[별지 제4호서식]	(앞쪽)

재판상 도산 발생현황 보고서
①사 업 장 명				②사업의 종류
③대표자 성명				④대 표 자 주민등록번호
⑤상시근로자수				⑥사업개시일
⑦ 소 재 지	본 사	(전화번호 : )
	사업장	(전화번호 : )
	사업장	(전화번호 : )
	사업장	(전화번호 : )
⑧재판상도산 발생 현황		⑨도산의 종류	(파산, 회생절차개시)		⑩관할법원
		⑪선고(결정)일	년 월 일
		⑫신 청 일			⑬신 청 인
⑭관재인(관리인) 선임사항		성 명
		주민등록번호
		주요경력
「임금채권보장법」 제22조의 규정에 의한 보고요구에 대하여 위와 같이 해당 사업장의 재판상 도산 발생현황을 보고합니다. 년 월 일 사업주(관재인․관리인) (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인)
첨부서류 : 법원의 결정서 사본 1부 ※ 뒷쪽의 기재 요령을 참고하시기 바랍니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

※ 유의사항

동 보고는 「임금채권보장법」에 의한 대지급금 지급업무처리를 위한 증빙자료로 활용됩니다. 따라서 보고서가 허위로 작성되는 경우에는 법에 의하여 처벌을 받을 수가 있으며, 보고를 하지 않는 경우에는 과태료의 부과처분을 받게 됩니다.

※ 작성요령

⑦’소재지’란에는 본사의 소재지 이외에 사업장이 소재하는 경우 사업장의 소재지를 모두 기재하여 주시기 바랍니다(적는 란이 부족한 경우에는 별지로 작성하여 주시기 바랍니다).

⑧’재판상도산 발생현황’란에는 법원의 파산선고 또는 회생절차개시결정 중 해당되는 사항을 기재합니다. ⑪’선고(결정)일’란은 파산선고, 회생절차개시결정의 선고일 또는 결정일을 말하며, ⑫’신청일’란은 파산선고, 회생절차개시결정 등을 신청한 날을 말합니다. ⑭’관재인 선임사항’란은 관재인이 선임된 경우에 기재하시면 됩니다.

※ 첨부서류

보고서에는 법원의 결정서 사본을 첨부하여 제출하여 주시기 바랍니다.

※ 작성시 의문이 있는 사항에 대해서는 해당 지방고용노동관서 근로개선지도과로 문의하시기 바랍니다.