[별지 제2호서식] <개정 2019. 8. 12., 2020. 12. 29., 2021.12. 30., 2022. 12. 1., 2023. 7. 5., 2024. 7. 15.>

산업재해보상보험

요양급여신청서

※ 굵은 선 안은 필수 기재사항이므로 반드시 기재해 주시기 바랍니다.                                            (앞 면)

접수번호

접수일자

처리기간

7일

재해자

성 명(외국인은 외국인등록증상 영문명 대문자)

주민등록번호(외국인등록번호)

-

주 소

휴대전화:

전화번호:

재해발생

일    시

년월일시분

채용일자:           년    월    일

출근시간:

퇴근시간:

직 종:

보험가입자

(사업주)와의 관계

사업주여부

[  ] 해당없음

[  ] 실제사업주(동업자포함)    [  ] 하수급사업주

친인척여부

[  ] 해당 없음

[  ] 배우자   [  ]  부모   [  ]  자녀    [  ] 형제자매   [  ] 기타 친인척(             )

근로자유형

[  ] 근로자   [  ] 노무제공자   [  ] 중소기업사업주   [  ] 중소기업사업주 가족종사자   [  ] 학생연구자

[  ] 건강손상자녀   [  ] 특수형태근로종사자(’23.6.30. 이전 재해)   [  ] 현장실습생

[

사업장

및

재해

관련

내용

신청 구분:  [  ] 업무상 사고     [  ] 업무상 질병(진폐․CS2 포함)     [  ] 출퇴근 재해

사업장명

사업주명

연락처(☎)

사업장관리번호

(이용개시번호, 플랫폼화물차주관리번호)

-

-

-

(사업개시번호:                )

사업장

주소

재해 발생 경위(별지사용 가능)

※ 작성방식: 어디에서(구체적 장소), 무엇을 하기 위해(작업내용, 목적), 무엇을 사용하여(작업도구, 취급물질), 어떻게 하다가(경위, 동작, 움직임), 어떤 이유 때문에 어떻게 재해를 당하였는지 작성하여 주시기 바랍니다.
① 위 재해와 관련하여 교통사고, 음주, 폭행 등의 사유로 경찰서에 신고(접수)된 사실이 있습니까?	[ ] 예 [ ] 아니오
② 위 재해와 관련하여 119 또는 소방서에 구조구급․재난 신고(접수)된 사실이 있습니까?	[ ] 예 [ ] 아니오
③ 위 재해와 관련하여 자동차 보험사에 사고를 신고한 사실이 있습니까?	[ ] 예 [ ] 아니오

목격자가 있는 경우: 성명(              ), 연락처(                    ), 재해자와의 관계(                )

재해 발생 후 현재 요양 중인 의료기관 전에 진료(치료) 받은 의료기관

의료기관명:                                   소재지:

의료기관명:                                   소재지:

< 요양급여신청 의료기관 대행 제출 위임(동의)장 >

본인은 요양급여 신청서를 아래 의료기관이 대행하여 근로복지공단[고용․산재보험토탈서비스(total.comwel.or.kr) 포함]에 제출하는 것을 위임‧동의합니다.

위임하는 자(신청인)

(서명 또는 인)

위임받는 자(의료기관)

(서명 또는 인)

※ 첨부서류: : 산업재해보상보험 요양급여신청 소견서(별지 제3호 서식)

위와 같이 업무상재해 인정 및 요양급여를 신청합니다.

년       월       일

신청인                           (서명 또는 인)

대    리    인                 (서명 또는 인)

(뒷 면)

다른보상

① 본 재해와 동일한 사유로 민법, 기타 법령에 따라 보상 또는 배상금을 수령한 사실이 있습니까?
1. [  ]예     2. [  ]아니오

② 보상 또는 배상금을 수령한 경우 내역(①에서 “예”라고 체크한 경우에만 작성합니다.)

수령일자	수령금액	지급한 자(기관) 또는 지급처	첨부서류
			①합의서②판결문(또는 결정문)③영수증④기타

안내사항

① 산업재해보상보험법 시행규칙 제20조 제2항에 따라 요양급여신청서가 접수되면 보험가입자(사업주)에게 알리고 보험가입자 의견을 확인하여 신청서를 처리합니다.

② 재해경위 등 주요 사항을 사실과 달리 기재하여 보험급여를 지급받은 경우에는「산업재해보상보험법」제84조에 따라 부당이득 징수 등의 불이익 처분을 받게 되오니 사실대로 구체적으로 기재하셔야 합니다.

③ 사업장관리번호는 근로복지공단 홈페이지(http://www.comwel.or.kr)에서 사업장명 등으로 검색할 수 있으며, 확인이 어려운 경우 가까운 공단 또는 고객센터(1588-0075)에 문의(전화, 방문)하여 도움을 받을 수 있습니다.

④ 요양급여신청서의 진행 상황은 고용․산재보험 토탈서비스(https://total.comwel.or.kr)에서 회원가입 또는 휴대폰 인증 후 직접 조회할 수 있습니다.

⑤ 개인정보 수집․이용․조회는「산업재해보상보험법」 및 같은 법 시행령에 따라 별도의 동의 절차가 필요 없으며, 「산업재해보상보험법」제36조 및 같은 법 시행령 제21조에 따른 보험급여 결정에 관한 통지는 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의와 무관하게 통지됨을 알려드립니다.

⑥ 신청인이 대리인을 선임한 경우 대리인은「대리인 선임 신고서」, 가해자가 있는 경우 「제3자의 행위에 따른 재해발생신고서」를 제출하여야 합니다.

⑦ 업무상 재해여부 판단 및 보험급여 지급 결정에 필요한 공공 마이데이터 본인정보 제공 요구에 동의할 경우 「본인정보 제3자 제공요구서」를 제출하면 직접 관련 서류를 제출하지 않아도 됨을 알려 드립니다.

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의

□ 귀하가 요양급여를 신청한 상병의 업무상 재해 및 보험급여 지급 결정에 참고하기 위하여 귀하의 소중한 정보를 이용하고자 하니 아래의 내용을 자세히 읽고 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

※ 귀하는 개인정보 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 위 동의에 거부하더라도 공단은「산업재해보상보험법」에 근거하여 법령이 정하는 범위 내에서 관련 정보 수집이 가능하며 동의하지 않는 경우 직접 관련 서류를 제출해야 됨을 알려드립니다.

[필수] 업무상 재해 결정 등을 위한 민감정보 수집‧이용 동의

□ 동의함 □ 동의하지 않음

이용 목적	이용 항목	이용기간
업무상 재해여부 결정 및 보험급여 지급 결정	건강검진기록, 진료내역, 장애인증명서	10년

□ 공단의 부가서비스 홍보와 고객만족 향상을 위한 안내 및 조사 목적으로 귀하의 소중한 개인정보를 이용하고자 하니 아래의 내용을 자세히 읽고 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

[선택] 부가서비스 제공을 위한 개인정보 수집․이용 동의

□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 귀하는 개인정보 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 위 동의에 거부하더라도 산재보험 요양급여 신청 및 보험급여 청구에 대한 불이익은 발생하지 않으나, 동의 거부 시 홍보자료 및 홍보물품 수령에 제한을 받으실 수 있습니다.

이용 목적	이용 항목	이용기간
공단서비스 안내 및 홍보 (문자, 전자우편, 감사편지)	성명, 연락처(일반전화, 휴대전화, 전자우편, 주소), 의료기관명	5년

□ 공단 및 공단과 계약된 수탁기관의 일상복귀지원, 직업재활서비스 제공, 공단 및 공단이 지정한 직장복귀지원 의료기관을 통한 상담, 직업복귀 소견서 제공 등 직장복귀 지원 목적으로 귀하의 소중한 개인정보를 이용 및 제3자 제공을 위해 아래의 내용을 자세히 읽고 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

※ 귀하는 개인정보 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않을 경우 이용 목적에 해당하는 일상복귀지원 및 직업재활서비스, 직장복귀지원 상담과 직업복귀소견서 제공 등 직장복귀지원서비스가 제한 될 수 있습니다.

[선택] 재활서비스 제공을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의

□ 동의함 □ 동의하지 않음

제공받는 기관	이용 목적	이용 항목	이용기간
계약된 수탁기관	- 일상복귀지원(심리상담, 재활스포츠, 멘토링․ 희망찾기․사회적응․가족화합프로그램) - 직업재활서비스(원직복귀지원, 직업훈련, 재취업)	성명, 연락처(일반전화, 휴대전화, 전자우편, 주소), 의료기관명	3년

[선택] 원직장 복귀를 위한 「사업주 직장복귀계획서 제출제도」참여 및 서비스
이용을 위한 민감정보·개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의

□ 동의함 □ 동의하지 않음

제공받는 기관	이용 목적	이용 항목	이용기간
직장복귀지원 의료기관, 사업주	- 직장복귀계획서 제출 제도 · 직장복귀 지원 안내·상담 · 직장복귀계획 이행을 위해 사업주에게 산재승인정보제공	•성명, 연락처(일반전화, 휴대전화) •산재승인정보(의료기관명, 상병명, 요양기간, 장해등급, 수술여부), 직업복귀소견서	3년

성명                     (서명 또는 인)

근로복지공단         지역본부(지사)장 귀하

(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)

[별지 제3호서식] <개정 2019. 8. 12., 2020. 12. 29., 2024. 7. 15.>

※ 해당란에  [✔] 하고 기재하십시오.

(앞 면)

산업재해보상보험 요양급여신청 소견서

① 성명(외국인은 영문명)

② 주민등록번호(외국인등록번호)

③ 재해일자

-

년월일

④ 재해 후 최초 진료개시

년    월    일 (   :   )

[  ] 본원  [  ] 타 의료기관(                            )

⑤ 본원에 최초 도착일시

년    월    일 (   :   )

⑥ 내원방법

[  ] 도보   [  ] 구급차   [  ] 구급차외 차량   [  ] 기타(                                   )

⑦ 재해자가 의료기관에 진술한 재해경위

⑧ 재해로 인한 최초 증상

(환자가 진술하는 대로)

년    월    일  (   :   ) 최초 발생

⑨ 재해 당시 의식소실 ([  ] 유  [  ] 무)

증상의 내용

⑩ 현재 환자가 호소하는 증상

(환자의 표현대로)

⑪ 상병상태에 대한 종합소견

(주요 이학적･도수 검사 등)

※ 상세 소견은 별지 사용 가능

⑫ 주요검사

[  ]X-Ray      [  ]CT       [  ]MRI        [  ]MRA          [  ]심장혈관조영술    [  ]Bone scan     [  ]PET

[  ]초음파     [  ]내시경    [  ]관절경     [  ]근(신경)전도   [  ]폐기능            [  ]조직           [  ]적외선체열

[  ]정신상태   [  ]심리학적  [  ]기타·특이사항(                                                                )

※ 주요소견 기재 또는 결과지 첨부

⑬ 기존(기초)질환

고혈압([  ] 유 [  ] 무)   혈압약([  ] 미복용 [  ] 부정기복용 [  ] 정기복용) 고지혈증([  ] 유 [  ] 무)  상병관련 가족력([  ] 유 [  ] 무)

당뇨([  ] 유 [  ] 무) 당뇨치료([  ] 미복용 [  ] 약물복용   [  ] 인슐린)       결핵([  ] 유 [  ] 무)              간염([  ] 유 [  ] 무)

[  ] 기타·특이사항(                                                                                                  )

재해 전 본원에서 유사상병으로 치료를 받은 사실 여부

[  ] 유  [  ] 무

기타·특이사항(일시․시술명․부위․의료기관)

⑭ 상병명과 상병코드

상해코드

주/부/파생

상병코드(KCD기준)

세부상병명(확정진단 병명)

(상해코드) 두부(뇌/두개골/두피), 눈, 귀(내/외부), 안면부, 목, 팔, 손/손가락, 가슴/등. 허리, 엉덩이, 다리, 발/발가락, 복합부위, 순환기관, 호흡기관, 소화기관, 비뇨/생식기관, 신경계통, 복부, 전신, 기타 중에서 상병코드별 하나씩 기재

(주/부/파생) 주상병은 한국표준질병사인분류 지침서에 따라 주된 병태에 해당하는 하나의 상병코드에 대해서만 가능

(상병코드) 확진(최종) 진단명이 한국표준질병사인분류표상 속하는 최하위 코드로 코딩하여야 하고, 병태의 외인을 설명하는 부연코드(대분류 코드가 V, Y, Z인 것)는 산재보험에서는 사용하지 않으므로 상병의 병태에 해당하는 코드로 코딩

(오류예시) 하나의 상병으로 코딩할 수 없는 여러 상병을 하나로 표시하는 것, 질병 또는 손상에 의한 상병인지를 확인하지 않고 한국표준질병사인분류상 대분류 M코드를 손상으로(또는 S코드를 질병으로) 코딩

(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)

(뒷 면)
⑮ 입원	예상기간		년 월 일 ∼ 년 월 일 ( 주)
	사 유		[ ]수술 [ ]의식장애 [ ]외․기기고정 [ ]석고붕대고정 [ ]절대안정 [ ]안정 및 보호 [ ]이동불가 [ ]기타
⑯ 통원	예상기간		년 월 일 ∼ 년 월 일 ( 주)
	사 유
	취업치료 여부(근무 병행치료)		※ 취업치료(근무 병행치료)는 치료받으면서 근무가 가능한 상태를 말함(의학적 판단)
			[ ] 취업치료가능 [ ] 취업치료 불가능 : 향후 ( )개월 후 가능성 재판단
⑰ 수술	수술여부		[ ] 없음 [ ] 있음			수술명
	수술(예정)일		년 월 일			수술의료기관		[ ] 본원 [ ] 타원( )
⑱ 계속 동반 치료가 필요한 기존질환명
⑲ 집중재활치료의 필요 구분			(※재활인증의료기관에서 제공하는 전문재활치료로서 발병일 또는 수술일로부터 ㉮6개월 이내의 뇌혈관, ㉯3개월 이내의 척추․견관절․주관절․완관절․수부․고관절․슬관절․족관절․족부질환자, ㉰해당기간 도과했으나 재활치료 효과가 기대되는 사람에게 제공, 단, 염좌, 타박상 등 경미한 상병은 제외)
			[ ] 일정기간 집중재활치료 곤란 [ ] 집중재활치료 필요(또는 예정) [ ] 상태 악화 또는 수술 예정				[ ] 3개월 이내 치유 또는 13급 이하의 장해 예상 [ ] 집중재활치료 질환자 아님 [ ] 집중재활치료 불필요( )
협진, 병행진료가 필요한 진료과목										심리상담 필요 (개인별 심리상담 지원)	[ ] 필요
의료기관 변경	변경할 의료기관명: 소재지: 의료기관 변경사유: ※의료기관 변경이란 생활근거지 또는 전문적 치료 등을 위해 현재 요양 중인 의료기관에서 다른 의료기관으로 변경하는 것을 말합니다.
	의료기관 변경(예정)일자			년 월 일
<첨부서류>			1. 신청 상병을 확인할 수 있는 각종 검사자료 및 결과지 각1부. 2. 절단, 화상, 좌멸창, 욕창은 환부 칼라사진 3. 정신질환의 경우 진단의 근거를 의학적으로 입증할 수 있는 응급진료 또는 초진기록지 등 의무기록 및 각종 검사 결과지 각1부.(뇌영상 검사, 뇌파 검사, 심전도 검사, 정신상태 검사, 심리학적 검사, 갑상선 기능검사 등)
위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다. 년 월 일
의료기관 주소: 전화번호: 팩스번호: 의료기관명: (서명 또는 인)									의사면허번호: 호 전문과목: (전문의: 호) 성 명: (서명 또는 인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
자문의사 소견
년 월 일 자문의사명 (서명 또는 인)
(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)

[별지 제3호의2서식] <개정 2019. 8. 12., 2024. 7. 15.>

※ 해당란에  [✔] 하고 기재하십시오.

산업재해보상보험 업무상질병 전문소견서(뇌심혈관계 질병)

① 성명(외국인은 영문명)

② 주민등록번호(외국인등록번호)

③ 재해일자

-

년월일

①

기본정보

상병명

주/부/파생

상병코드

세부 상병명(확정진단 병명)

※ 세부상병명(확정진단 병명)

현병력

가족력

상병관련 가족력([  ] 유 [  ] 무)

가족력 및 특이사항(                                                                           )

과거병력

고혈압([  ] 유 [  ] 무)  당뇨([  ] 유 [  ] 무)  이상지질혈증([  ] 유 [  ] 무)  협심증([  ] 유 [  ] 무)

심근경색([  ] 유 [  ] 무)  뇌졸증([  ] 유 [  ] 무)  기타(                                            )

※ 진단연도:

치료현황

※ 신청상병과 관련된 병력 기술

현재

복용중인 약

흡연력

흡연([  ] 유 [  ] 무)       흡연기간    년     월

※ 흡연자의 경우 pack-year기록

음주력

1회 (      )잔,        1주(         )회

운동

종류 (              ),  1주(         )회

② 의무기록 확인

구급기록

※ 119 신고내역

최초 목격자 진술 등

목격자 종류

[  ] 사업주 [  ] 관리자 [  ] 동료근로자 [  ] 기타 (            )

진술 내용

응급실 소견

※ 최초(응급실 등) 내원 소견

최초 검사 소견

vital (                                       ),    EKG (                                        ),

CT/MRI (                                                                                      ),

초음파(                                                                                        ),

기타 주요 검사 소견 (                                                                          )

최초 내원시

impression

치료경과

최종진단

최초증상발현

시점ㆍ증상 양상

※ 전구 증상 등을 고려하여 최초 증상 발현 시점 및 증상 양상 기술

진단과 관련한

핵심 검사소견

기초질환의 치료 경과

※ 기초 질환(고혈압, 당뇨 등)의 치료 상태 및 관리상태

※ 기존 질환의 치료 상태 및 관리상태

<첨부서류>

1. 신청 상병을 확인할 수 있는 각종 검사자료 및 결과지 각1부.

2. 진단의 근거를 의학적으로 입증할 수 있는 응급진료 또는 초진기록지 등 의무기록 및 각종 검사 결과지 각1부.

위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다.

년     월     일

의료기관 주소:

전화번호:

팩스번호:

의료기관명:                             (서명 또는 인)

의사면허번호:               호

전문과목:               (전문의:           호)

성    명:                    (서명 또는 인)

근로복지공단     지역본부(지사)장 귀하

(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)

[별지 제3호의3서식] <개정 2019. 8. 12., 2024. 7. 15.>

※ 해당란에  [✔] 하고 기재하십시오.

(앞 면)

산업재해보상보험 업무상질병 전문소견서(근골격계 질병)

([    ]허리부위              [   ]어깨부위)

① 성명(외국인은 영문명)

② 주민등록번호(외국인등록번호)

③ 재해일자

-

년월일

④

기본정보

상병명

주/부/파생

상병코드

세부 상병명(확정진단 병명)

※ 세부상병명(확정진단 병명)

어깨 부위

[  ] 해당 ([  ] 왼쪽      [  ] 오른쪽)         [  ] 비해당

사고동반 여부

[  ] 해당 (         년       월       일)    [  ] 비해당

진단일

년     월     일

현병력

과거병력 및 사고이력

※ 근골격질환의 과거병력, 어깨부위 신청한 경우 상지부위 사고이력(교통사고 포함) 기술

취미활동

※ 취미활동의 내용과 빈도 기술

⑤

영상의학소견

허리부위

검사방법

[  ] CT          [  ]  MRI          [  ] CT, MRI 모두 실시

검사일:      년           월          일

[  ] L1-2

추간판

[  ] 정상      [  ] 팽윤        [  ] 돌출        [  ] 탈출 및 파열

신경근 압박

[  ] 없음      [  ] 약간 있음   [  ] 명확함

급성 탈출 소견

[  ] 없음      [  ] 약간 있음   [  ] 명확함

기타소견

※ 추간판 외의 소견 기술(척추분리증, 협착증, 척추체 전위증 등)

[  ] L2-3

추간판

[  ] 정상      [  ] 팽윤        [  ] 돌출        [  ] 탈출 및 파열

신경근 압박

[  ] 없음      [  ] 약간 있음   [  ] 명확함

급성 탈출 소견

[  ] 없음      [  ] 약간 있음   [  ] 명확함

기타소견

※ 추간판 외의 소견 기술(척추분리증, 협착증, 척추체 전위증 등)

[  ] L3-4

추간판

[  ] 정상      [  ] 팽윤        [  ] 돌출        [  ] 탈출 및 파열

신경근 압박

[  ] 없음      [  ] 약간 있음   [  ] 명확함

급성 탈출 소견

[  ] 없음      [  ] 약간 있음   [  ] 명확함

기타소견

※ 추간판 외의 소견 기술(척추분리증, 협착증, 척추체 전위증 등)

[  ] L4-5

추간판

[  ] 정상      [  ] 팽윤        [  ] 돌출        [  ] 탈출 및 파열

신경근 압박

[  ] 없음      [  ] 약간 있음   [  ] 명확함

급성 탈출 소견

[  ] 없음      [  ] 약간 있음   [  ] 명확함

기타소견

※ 추간판 외의 소견 기술(척추분리증, 협착증, 척추체 전위증 등)

(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)

(뒷 면)
⑤ 영상의학소견	허리부위	[ ] L5-S1		추간판	[ ] 정상 [ ] 팽윤 [ ] 돌출 [ ] 탈출 및 파열
				신경근 압박	[ ] 없음 [ ] 약간 있음 [ ] 명확함
				급성 탈출 소견	[ ] 없음 [ ] 약간 있음 [ ] 명확함
				기타소견	※ 추간판 외의 소견 기술(척추분리증, 협착증, 척추체 전위증 등)
	어깨부위	검사방법		[ ] 초음파 [ ] MRI [ ] 초음파, MRI 모두 실시 검사일: 년 월 일
		[ ] 극상근		힘줄	[ ] 정상 [ ] 힘줄염 [ ] 부분파열 [ ] 완전파열
				근육 위축	[ ] 없음 [ ] 약간 위축 [ ] 상당히 위축
		[ ] 극하근		힘줄	[ ] 정상 [ ] 힘줄염 [ ] 부분파열 [ ] 완전파열
				근육 위축	[ ] 없음 [ ] 약간 위축 [ ] 상당히 위축
		[ ] 견갑하근		힘줄	[ ] 정상 [ ] 힘줄염 [ ] 부분파열 [ ] 완전파열
				근육 위축	[ ] 없음 [ ] 약간 위축 [ ] 상당히 위축
		기타소견		※ 회전근개 외의 소견 기술(이두근, 관절와순병변 등)
⑥ 수술		수술여부		[ ] 미실시 [ ] 실시		소견	※ 수술명과 수술시 관찰된 소견을 간략하게 기술
		수술일자		년 월 일
<첨부서류>			1. 신청 상병을 확인할 수 있는 각종 검사자료 및 결과지 각1부. 2. 진단의 근거를 의학적으로 입증할 수 있는 응급진료 또는 초진기록지 등 의무기록 및 각종 검사 결과지 각1부.
위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다. 년 월 일
의료기관 주소: 전화번호: 팩스번호: 의료기관명: (서명 또는 인)								의사면허번호: 호 전문과목: (전문의: 호) 성 명: (서명 또는 인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)