[별지 제7호서식]  <개정 2018. 7.17., 2019. 5. 2., 2020. 12. 29., 2021.12. 30., 2023. 7. 5., 2024. 7. 15.>

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당란에  [✔] 하고 기재하십시오.

(앞 면)

산업재해보상보험 진료계획서

( [ ]1회차  [ ]2회차  [ ]3회차 이상 [ ]집중재활치료 )

접수번호

접수일자

처리기간

7일

1. 일반사항

① 성명

② 주민등록번호(외국인등록번호)

-

③ 재해일자

년

월

일

④ 주소

⑤ 재요양시작일자

년

월

일

⑥ 재요양 사유(재요양중인 경우)

⑦ 상병명과 상병코드(※주/부/파생은 주상병, 부상병, 파생상병을 의미하며, 상병코드는 한국표준질병사인분류에 따라 작성합니다.)

주/부/파생	상병코드	(재요양)상병명	치료중인 상병	집중재활치료대상상병		주/부/파생	상병코드	(재요양)상병명	치료중인 상병	집중재활치료대상상병
			[ ]	[ ]					[ ]	[ ]
			[ ]	[ ]					[ ]	[ ]
			[ ]	[ ]					[ ]	[ ]
			[ ]	[ ]					[ ]	[ ]
			[ ]	[ ]					[ ]	[ ]
			[ ]	[ ]					[ ]	[ ]
			[ ]	[ ]					[ ]	[ ]

2. 진료계획

※ 원칙적으로 3개월 단위로 제출(진폐, 이황화탄소중독증, 중추신경계통의 마비로 중증요양상태등급에 해당되는 신체 기능마비를 초래하는 부상․질병, 직업성 암은 1년 단위)하여야 하며, 심사결과에 따라 요양기간, 입․통원 등이 변경될 수 있으므로 반드시 처리결과를 확인하시기 바랍니다.

입원

예상기간

년    월    일   ∼      년    월    일 (    주)

사   유

[ ] 안정 및 보호   [ ] 견인장치      [ ] 석고붕대        [ ] 외․기기고정   [ ] 집중재활치료     [ ] 재활치료

[ ] 이동불가       [ ] 절대안정      [ ] 의식장애        [ ] 시범수가       [ ]기타(                                )

②

통원

․

재가

예상기간

년    월    일   ∼      년    월    일 (    주)

사   유

[ ] 약물치료      [ ] 창상치료      [ ] 물리치료        [ ] 기기고정       [ ] 집중재활치료     [ ] 재활치료

[ ] 정신치료      [ ] 작업치료      [ ] 시범수가        [ ] 직업훈련과 직업재활프로그램 병행    [ ]기타(           )

현재 취업 여부

[ ] 취업 중       [ ] 미취업

취업치료 가능 여부

[ ] 취업치료 가능  [ ] 취업치료 불가능

③

수술

위 예상기간

중 수술 계획

※ 수술 등 모든 치료비용은 산재보험 요양급여 산정기준과 치료의 필요성(적정성) 등에 대한 진료비 심사결과에 따라 지급 결정됩니다.

수술([ ] 유 [ ] 무)(명칭:                                               )

수술(예정)일

년   월   일

④  현재까지 치료 내용과 위 예상요양기간이 필요한 사유(기대효과) 향후 치료계획(※필요한 치료, 조치 예정 내역을 기재)

◆절단상병의 경우

[ ] 절단상태   [ ] 접합상태

◆골절상병인 경우

[ ] 유합상태       [ ] 불유합상태   [ ] 유합 진행 중

⑤ 위 예상요양기간 후 증상고정 여부

[ ] 가능  [ ] 불가능 [ ] 불명확

⑥ 심리상담 필요(※개인별 심리상담 지원)

[ ] 필요

⑦ 향후 예상되는

장해 및 후유증상

여부

[ ] 없음        [ ] 불명확(사유:                                                                              )

[ ] 관절기능장해([ ] 팔 [ ] 다리 [ ] 손가락 [ ] 발가락)   [ ] 팔․다리의 신경장해(12급 이상)  [ ] 척주장해

[ ] 중추신경계통장해(뇌･척수)                       [ ] 기타장해 (부위:                                         )

(뒷 면)

3. 주요 검사 및 상태소견
① 주요검사 (모두표시)		검사일자(가장 최근일)		[ ] 없음 [ ] X-ray [ ] MRI [ ] CT [ ] 초음파 [ ] 관절경 [ ] 근전도․신경전도 [ ] Bone scan [ ] 적외선체열검사 [ ] 정신상태검사 [ ] 심리학적검사 [ ] 관절운동범위검사 [ ] 맨손근력검사 [ ] ADL(중증도 신경손상환자만 해당) [ ] 기능상태평가(집중재활치료환자인 경우) [ ] 기타( )
		년 월 일
② 주요검사 결과 요약
③ 수술 여부 (직전 진료계획 기간 내)		[ ] 없음 [ ] 있음				수술명
		수술일	년 월 일			수술의료기관			[ ] 본원 [ ] 타원( )
④ 최근 내원주기		[ ] 입원 [ ]1주일에 3～ 5회 [ ]1주일에 1～ 2회 [ ]2주일에 1～2회 [ ]3주일에 1～2회 [ ]1개월 1～2회 [ ]1개월이상 1～2회
⑤ 처치요구		욕창	[ ] 있음 [ ] 없음			특수처치요구			[ ] 있음(장루, 기관지관리, 투석) [ ] 없음
⑥ 배변‧배뇨장해		배변장해	[ ] 있음 [ ] 없음			배뇨장해			[ ] 있음 [ ] 없음
⑦ 승인상병과 연관되어 동반치료가 필요한 기존질환								[ ] 없음 [ ] 있음(질환명: )
4. 재활특진 의뢰
※집중재활치료 대상자: 발병일 또는 수술일로부터 6개월 이내의 뇌혈관, 3개월 이내의 척추‧견관절‧주관절‧완관절‧수부‧고관절‧슬관절‧족관절‧족부질환자 (단, 염좌․타박상 등 경미한 상병은 제외)
① 재활특진 의뢰(필요) 여부 및 소견		재활특진 필요여부	[ ] 필요 [ ] 불필요
		재활특진 필요소견	[ ] 신체기능회복 [ ] 치료효과 증대 [ ] 전문재활치료 필요 [ ] 산재근로자 요청 [ ] 기타 ( )
② 재활특진 희망의료기관		근로복지공단 소속병원명 또는 재활인증의료기관명								의료기관 소재지
위의 특별진찰 의료기관을 확인합니다. 재해자 성명 (서명 또는 인)
5. 재활서비스
① 재활서비스 상담 연계 필요 여부		[ ]필요 [ ] 불필요
※ 재활서비스 : 사회복귀지원상담, 직장복귀계획서, 재활스포츠, 희망찾기프로그램, 가족화합프로그램, 맨토링프로그램, 사회적응프로그램, 직장동료화합프로그램, 재취업지원(직업훈련, 취업정보제공, 취업알선) 등
② 원직장 복귀 여부	원직복귀에 대한 재해자의 의사						[ ] 희망 [ ] 비희망([ ] 재취업 희망 [ ] 재희업 비희망)
	현 상태에서 원직복귀 가능 여부(주치의 의견)						[ ] 가능 [ ] 불가능
③ 직무수행 정도	치유 후 재해 당시 직무수행 가능 여부						[ ] 가능 [ ] 직무전환필요 [ ] 불확실 [ ] 불가능
	작업능력평가 필요 여부						[ ] 필요 [ ] 불필요

④ 종전의 요양승인기간 만료일 7일 전까지 제출 여부

[ ]7일전 제출       [ ]7일전 미제출

(※7일 전까지 미제출시 그 사유(별첨 가능. 개선명령 결정 전 의견 제출이며, 미기재시 의견이 없는 것으로 간주합니다.)

위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다.

년     월     일

의료기관 주소:

전화번호:

의료기관명:                            (서명 또는 인)

의사면허번호:               호

전문과목:               (전문의:           호)

성    명:                 (서명 또는 인)

근로복지공단      본부(지사)장 귀하

자문의사 소견

년     월     일                 자문의사명                           (서명 또는 인)

(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)

진료계획서 작성요령

★ 진료계획서는 요양기간 연장이 필요한 경우에 치료경과 및 상병상태, 치료예정기간, 치료방법 등을 기재한 진단서와 같으므로 종전의 승인 요양기간 만료일 7일 전(공휴일 포함)까지 제출해야 합니다.

★ 원칙적으로 3개월 단위로 제출(진폐, 이황화탄소중독증, 중추신경계통의 마비로 중증요양상태등급에 해당되는 신체 기능마비를 초래하는 부상․질병, 직업성 암은 1년 단위)하여야 하며, 3개월 미만으로 제출한 경우 이후 치유 가능으로 간주되므로 3개월 이상 요양이 필요할 경우 3개월 단위로 제출바랍니다.

★ 근로복지공단의 심사결과에 따라 신청한 치료예정기간, 입․통원 등이 변경될 수 있으므로 처리결과를 반드시 확인하셔야 합니다.

[앞면] 1. 일반사항 및 주요검사

①~④ 환자 개인정보: 성명(외국인은 영문대문자), 개인식별 번호, 재해일자, 주소를 기재한다.

⑤~⑥ 재요양 관련 정보: 환자가 재요양 중이면 재요양시작일, 재요양 사유를 기재한다.

⑦ 상병명과 상병코드: 요양급여 대상인 상병을 기재한다(자동 생성).

- (치료중인 상병) 진료계획서 작성 시점에 치료가 진행 중인 상병만을 표시한다(직전 진료계획서에 표시되었던 내역을 불러오므로 치료가 끝난 상병에 대해서 체크 해제).

- (집중재활치료 대상상병) 재활인증의료기관에서 요양 중인 집중재활치료 대상자의 집중재활치료대상 상병만 표시한다(자동 체크되며 집중재활치료 대상이 아닌 경우 체크 해제).

2. 진료계획

①~② 입원, 통원, 재가: 예상 치료기간을 기재한다. 치료기간은 원칙적으로 3개월 단위로 한다.

- (사유) 입원, 통원, 재가 치료가 필요한 예상기간를 기재하고, 그 사유를 체크한다.

- (시범수가) 공단에서 시범으로 운영하고 있는 수가를 적용받고 있는 환자인 경우에만 체크한다.

- (현재 취업 여부) 진료계획서 작성일 현재 취업하고 있는지 여부를 표시한다.

- (취업치료 가능 여부) 환자의 상병상태가 의학적으로 취업 가능 여부를 확인하고, 취업이 치료를 지연 또는 상태를 악화시키지 않는다면 취업치료 가능에 체크한다.

★(취업치료) 아직 치료종결은 어렵지만 일을 할 수 있으면서 간단한 진료, 경과관찰(검사), 처방 등이 필요한 환자에게 시행할 수 있는 통원치료를 의미한다.

③ 수술: 예상요양기간 중 수술 예정인 경우 「건강보험요양급여비용의 내역(보건복지부장관 고시)」에 따른 분류명을 기재하여 그 사유를 기재한다.

④ 현재까지 치료 내용과 위 예상요양기간이 필요한 사유(기대효과) 및 향후 치료계획: 현재까지의 치료내용, 상태변화, 호전 여부 등 직전 진료계획내의 치료경과를 기재하고, 상병상태에 대한 향후 치료방법, 치료연장에 대한 소견 등 치료계획을 구체적으로 작성한다.

- (절단 및 골절상병인 경우) 절단부 접합 여부, 골유합 여부 등 해당 상태 항목에 표시

⑤ 위 예상요양기간 후 증상고정 여부: 예상요양기간 이내 증상고정 여부를 체크한다.

⑥ 심리상담 필요: 환자의 심리상태가 불안하여 심리상담 지원이 필요한 경우 체크한다.

⑦ 향후 예상되는 장해 및 후유증상 여부: 현재 상병상태로 볼 때, 증상고정(치료종결)되는 시점에서 예상되는 후유증상과 장해가 있는 경우 해당 부위에 대한 소견을 기재하고, 알 수 없는 경우 “불명확”에 체크 후 사유를 기재한다.

[뒷면] 3. 주요 검사 및 상태소견

① 주요검사: 직전 진료기간에 실시한 검사항목을 기재한다.

- (검사항목) 해당 검사항목을 체크하고, 검사항목 중 가장 최근 검사일자를 기재한다.

- (관절운동범위 검사) 관절에 운동제한이 있는 경우 3개월마다 평가하여 부위별 총 운동범위의 합계를 기재한다.

② 주요검사 결과 요약: 검사에 대한 결과내용을 상세하게 작성한다(검사결과지 함께 제출)

③ 수술여부: 직전 진료기간에 「건강보험요양급여비용의 내역(보건복지부장과 고시)」에 따른 수술을 시행한 경우 분류항목, 시행일자, 시행 의료기관명을 기재한다.

④ 최근 내원주기: 직전 진료기간에 내원한 주기를 기재한다.

⑤ 처치요구: 욕창 유‧무, 특수처치를 하고 있는 경우 기재한다.

⑥ 배변‧배뇨장해: 배변‧배뇨 장해가 있는 경우 기재한다.

⑦ 승인상병과 연관되어 동반치료가 필요한 기존질환: 기존질환이 있으나, 승인상병의 치료를 위해서는     반드시 치료가 필요한 질환이 있는 경우 기재한다.

4. 재활특진 의뢰

★(재활특진) 집중재활치료 대상자에게 상병상태가 전문적인 재활치료 필요성 여부를 판단하기 위해 시행

* 집중재활치료 대상자: 발병일 또는 수술일로부터 6개월 이내의 뇌혈관, 3개월 이내의 척추, 견관절, 주관절,    완관절‧수부, 고관절, 슬관절, 족관절‧족부질환자

① 재활특진 의뢰 여부 및 소견: 집중재활치료 대상자에 대하여 전문적인 재활치료 필요성 여부에 대하여 판단이 필요한 경우 기재한다.

② 재활특진 희망 의료기관: 재활인증 의료기관 중 공단소속병원, 종합병원 이상 의료기관 중 산재근로자가 희망하는 의료기관을 기재한다.

5. 재활서비스

★(재활서비스) 사회복귀지원상담, 직장복귀계획서, 재활스포츠, 희망찾기프로그램, 가족화합프로그램, 맨토링프로그램, 사회적응프로그램, 직장동료화합프로그램, 재취업지원(직업훈련, 취업정보제공, 취업알선) 등

① 재활서비스 상담 연계 필요 여부: 산재근로자에게 공단의 재활서비스가 필요한 경우 기재한다.

② 원직장 복귀 여부: 원직 복귀에 대한 재해자의 의사 및 주치의의 의학적 소견을 기재한다.

③ 치유 후 재해 당시 직무수행 가능 여부: 환자의 현 상병상태로 볼 때, 치유 후 직무수행 가능 여부에 대하여 체크하고, 직무전환이 필요하거나 불확실한 경우 작업능력평가 필요 여부를 체크한다.

- (작업능력평가 필요) 환자가 치유 후 직장복귀를 희망하나 직무 수행 시 신체기능의 약화가 예상되어 객관적인 직무수행능력 평가가 필요한 경우에 체크한다. 해당 평가 비용은 공단이 부담한다.

④ 종전의 요양승인기간 만료일 7일 전까지 제출 여부: 7일 전까지 미제출시 자동 체크되며, 1개 이상의 사유를 체크하고, 상세이유를 기재한다(기재하지 않는 경우 의견이 없는 것으로 간주되므로 유의).

★(지연제출 사유) ⑴주치의 장기 출장(학회 참석 등), ⑵주치의 또는 진료과 변경, ⑶상병상태의 급격한 변화, ⑷공단의 선행처분 지연(최초, 의료기관 변경 등), ⑸최초(재)요양승인 이전 요양기간, ⑹환자 진료 불가(지연)으로 소견 지연, ⑺제출기한 전･후 의료기관 변경하여 소견 지연, ⑻재활인증의료기관으로 의료기관 변경 예정, ⑼다른 의료기관으로 의료기관 변경 지연·취소, ⑽협진 또는 협의 소견 지연, ⑾검사 또는 검사결과 지연, ⑿새로운 병태 발견, ⒀환자 이의제기 목적(치유소견 필수), ⒁기타(공단의 요청 등), ⒂토탈서비스 또는 우편송달 장애