[별지 제20호서식] <개정 2010.7.12>	(앞쪽)
고용보험 피보험자격확인 청구서	처리기간
7일
청구인	①성 명		② 주민등록번호							-
③주 소	(전화번호: , 휴대전화번호: )
④채용일		⑤ 퇴직일
사업장	⑥사업장관리번호 또는 하수급인관리번호 (건설공사 등의 미승인 하수급인에만 해당함)
⑦명 칭
⑧ 소 재 지	(전화번호: )
⑨ 대 표 자		⑩ 업종
⑪ 상시근로자수
⑫ 확인청구내용	1. 자격취득 2. 자격상실 3. 근로내용확인(일용근로자만 해당함)
⑬ 청구사유	1. 자격취득ㆍ상실신고 누락 2. 피보험기간 정정 3. 신고사항 변경
「고용보험법 시행령」 제11조제1항 및 같은 법 시행규칙 제12조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) ○○지방고용노동청(지청)장 귀하
※ 구비서류 근로계약서, 급여통장사본, 소득금액증명원, 급여명세서 등 고용관계를 확인할 수 있는 자료 1부	수수료
없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

			◀ 작성요령 ▶				(뒤쪽)
1. ① ～ ⑤란은 청구인에 관한 해당 사항을 적습니다. 2. ⑥ ～ ⑪란은 사업장에 관한 해당 사항을 적습니다. 3. ⑫ㆍ⑬란은 확인청구의 내용 및 청구취지 등에 대하여 적습니다. 4. ④란은 해당 사업장에 채용된 일자(입사일)를 적습니다. 5. ⑤란은 해당 사업장에서 퇴직한 일자를 적습니다. 6. ⑥란은 해당 사업장의 사업장관리번호나 하수급인관리번호를 적습니다(관리번호를 알고 있을 경우에만 해당함). 7. ⑪란은 해당 사업장에서 근무하고 있는 근로자 수를 적습니다. 8. ⑫란은 확인청구 사항에 ○표 하시기 바랍니다. 9. ⑬란은 확인청구사유가 사업주의 피보험자격취득 및 상실 신고 누락에 따른 것이면 1번란에 ○표 하고, 피보험자격 신고는 되어 있으나 피보험기간의 정정을 위한 경우에는 2번란에 ○표 하며, 피보험자격 신고사항 변경을 위한 경우에는 3번란에 ○표 하시기 바랍니다. ※ 구비서류는 확인청구사항에 적은 내용을 증명할 수 있는 자료(예: 근로계약서, 임금명세서 등)를 말하며 그 적은 내용이 불명확하거나 증명자료가 불분명하여 청구내용을 확인하기 어려우면 불리한 결과가 발생할 수 있음을 유념하시기 바랍니다.
이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
청구인				처리기관
				지방고용노동관서
	청 구				▶	접 수
						(고용센터)
						▼
						확인ㆍ검토
						(고용센터)
						▼
						결 재
						(청장ㆍ지청장)
						▼
	통 보	◀				전산입력
				(고용센터)
※ 공지사항: 이 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화(휴대전화) 번호로 전화조사를 실시할 수 있습니다.