근로복지공단이 대지급금 청구를 심사한 뒤 그 결과를 알리는 통지서다. 지급·일부지급·부지급 가운데 해당하는 결정을 표시한다. 청구인과 대상 사업주 정보, 대지급금 상세내역, 지급일을 함께 적어 결정 내용을 전달한다.
서식 구성
- 결정 구분 표시 — 지급, 일부지급, 부지급
- 청구인 — 성명, 생년월일
- 대상 사업주 — 사업장명, 사업자등록번호, 사업장 소재지, 대표자(성명·생년월일), 비고
- 대지급금 구분 — 도산대지급금, 간이대지급금(퇴직자·재직자)
- 상세내역 — 임금, 유급수당, 출산전후가 기간 중 급여, 퇴직급여등, 합계에 대한 청구액과 지급액
- 지급일
- 일부지급 또는 부지급 사유
- 근로복지공단 지역본부(지사)장 명의와 직인
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