임금채권보장법 시행령 제10조 및 같은 법 시행규칙 제8조에 따라 대지급금 등의 확인을 신청하는 서식이다. 신청인이 자신의 인적사항과 대상 사업주 정보를 적고, 파산선고·도산 등 확인 신청 사항을 함께 기재해 ○○지방고용노동청(지청)장에게 제출한다. 처리기간은 14일이다.
서식 구성
- 접수번호, 접수일, 처리기간
- 신청인 성명
- 주민등록번호
- 전화번호
- 전자우편주소
- 주소
- 입사일
- 임금 지급일
- 퇴직일
- 대상 사업주 사업장명
- 대표자성명
- 사업주 전화번호
- 소재지
- 확인 신청 사항
- 신청일, 신청인 서명 또는 인
- 대리인 서명 또는 인
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