고용보험 피보험자격 확인청구서
근로자가 자신의 고용보험 피보험자격을 근로복지공단에 확인해 달라고 청구할 때 쓰는 서식이다. 자격취득이나 자격상실 신고가 누락됐거나, 신고 내용이 사실과 다를 때 청구인이 직접 작성해 관할 지역본부·지사·센터에 제출한다. 근로복지공단 접수 후 처리기간은 14일이다.
서식 구성
- 청구인 성명, 주민등록번호
- 주소, 전화번호, 휴대전화
- 입사일 또는 노무제공 개시일
- 퇴직일 또는 노무제공 종료일
- 사업장관리번호 또는 노무제공플랫폼 등록번호
- 하수급인관리번호 또는 이용개시번호
- 사업장 명칭, 소재지, 대표자, 업종
- 확인청구내용 (자격취득 / 자격상실 / 근로내용·노무제공내용 확인)
- 청구사유 (자격취득·상실 신고 누락 / 피보험기간 정정 / 신고사항 변경)
- 청구인 서명 또는 인
- 본인정보 제공요구 및 공동이용 동의
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