임금채권보장법에 따라 대지급금 관련업무를 지원한 사람이 그 비용을 청구할 때 쓰는 서식이다. 도산 등 사실인정 신청, 대지급금 지급청구서 제출 같은 활동내역과 청구금액, 입금받을 계좌를 적어 ○○지방고용노동청(지청)장에게 낸다. 처리기간은 14일이다.
서식 구성
- 청구인 성명
- 주민등록번호
- 전자우편주소
- 전화번호
- 휴대전화번호
- 주소
- 계좌번호와 은행
- 활동내역 — 지원대상 확인 및 도산 등 사실인정 신청일
- 활동내역 — 대지급금등 사실확인 및 대지급금 지급청구서 제출일
- 도산등사실(인정·불인정)비용
- 기타 비용
- 합계
- 입금은행
- 예금주
- 입금 계좌번호
- 비고
- 청구일과 청구인 서명
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