임금채권보장법에 따른 융자대상사업주 확인신청서다. 사업주가 체불 임금등 융자금 지급 대상에 해당하는지 확인받기 위해 사용한다. 사업장과 신청인 정보, 융자금지급대상근로자와 체불금액을 적어 ○○지방고용노동청(지청)장에게 신청한다.
서식 구성
- 발급번호, 접수일, 발급일, 처리기간(25일)
- 사업장명
- 사업자등록번호(법인등록번호)
- 대표자 성명
- 주민등록번호
- 업종(주산품)
- 상시근로자수
- 사업 개시일
- 사업장 소재지(전화번호, 전자우편, 휴대전화번호)
- 확인 신청 사항
- 체불 임금등 융자금지급대상근로자 및 체불금액(성명, 주민등록번호, 입사일, 퇴사일, 재직기간, 체불금액)
- 신청인(사업주) 서명 또는 인
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