사업주가 적극적 고용개선조치 시행계획을 관할 지방고용노동청(지청)장에게 제출할 때 쓰는 서식이다. 남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률 제17조의3제1항과 같은 법 시행규칙 제11조에 근거한다. 본사와 시행계획 제출사업의 기본 정보를 함께 기입한다.
서식 구성
- 접수번호, 접수일
- 사업주(본사) — 명칭(법인명), 관리번호, 성명(대표자), 법인등록번호, 주소(사업장 소재지), 전화번호, 팩스번호, 담당자 이메일 주소
- 시행계획 제출사업(1) — 명칭(법인명), 관리번호, 주소(사업장 소재지), 전화번호, 팩스번호, 담당자 이메일 주소
- 시행계획 제출사업(2) — 명칭(법인명), 관리번호, 주소(사업장 소재지), 전화번호, 팩스번호, 담당자 이메일 주소
- 제출 연월일
- 제출자(사업주) 서명 또는 인
- 수신처 — ○○지방고용노동청(지청)장
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