회사 도산으로 임금·퇴직급여 등을 받지 못한 근로자가 근로복지공단에 대지급금 지급을 청구할 때 작성하는 서식이다.
임금채권보장법에 따라 지급받지 못한 임금과 퇴직급여의 간이대지급금 지급을 근로복지공단에 청구하는 서식이다.
건설근로자공제회에 퇴직공제금을 청구할 때 쓰는 별지 제14호 서식. 청구인·피공제자 정보와 수령 금융기관, 첨부서류를 적는다.