근로자의 국민연금·건강보험·고용보험·산재보험 자격상실을 한 장으로 신고하는 4대보험 자격상실신고서(별지 제6호서식)다. 사업장 정보와 근로자별 상실 부호·상실 연월일을 적어 각 공단에 제출한다.
가산금은 신고의무 위반에 대한 제재로, 연체금은 납부기한을 넘긴 데 따른 지연이자로 부과된다. 고용·산재·건강·국민연금 보험료별 부과 기준과 징수주체를 정리했다.