근로자의 국민연금·건강보험·고용보험·산재보험 자격상실을 한 장으로 신고하는 4대보험 자격상실신고서(별지 제6호서식)다. 사업장 정보와 근로자별 상실 부호·상실 연월일을 적어 각 공단에 제출한다.
직원이 퇴직하거나 휴직할 때 인적사항과 부서별 반납·정산 내역을 함께 확인하는 신고서 서식이다.