정신·신체 장애로 근로능력이 현저히 낮은 근로자를 최저임금 적용에서 제외할 때, 지방고용노동관서(지청)장이 이를 인가하며 발급하는 서식이다. 제목의
[ ] 정신·[ ] 신체 칸에 해당하는 곳을 √로 표시한다. 「최저임금법 시행령」 제6조와 「최저임금법 시행규칙」 제3조제3항에 따라 인가한다.서식 구성
- 신청인 — 상호(법인명), 성명(대표자), 생년월일, 주소(사업장 소재지), 사업의 종류
- 장애인 근로자 — 성명, 생년월일, 주소
- 인가 내용 — 장애의 상태, 장애인근로자의 취급업무, 장애인근로자가 지급받을 임금액, 인가기간(1년)
- 발급 — 작성 연월일, ○○지방고용노동(지청)장, 직인
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