도산대지급금 지급청구서는 회사 도산으로 임금·퇴직급여 등을 받지 못한 근로자가 근로복지공단에 대지급금 지급을 청구할 때 쓰는 서식이다. 임금채권보장법에 따라 청구인 정보, 대지급금 내역, 입금 계좌, 대상 사업주를 적어 관할 지역본부(지사)장에게 제출한다.
서식 구성
- 접수번호
- 접수일
- 접수 지방고용노동관서
- 청구인 성명
- 주민등록번호
- 주소, 소내전화번호, 전자우편주소
- 대지급금 지급 결정 시 희망하는 통지 방법(문자메시지, 우편)
- 대지급금 액수
- 대지급금 구분(임금, 휴업수당, 출산전후휴가기간 중 급여, 퇴직급여)
- 입금은행
- 예금주
- 계좌번호(일반계좌, 압류방지 전용계좌)
- 대상 사업주 사업장명, 대표자 성명
- 소재지
- 산업재해보상보험 가입 여부, 확인통지서 대장번호
- 청구인·대리인 서명
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