대지급금 부정수급 신고 및 포상금 지급신청서

대지급금 부정수급 사실을 신고하고 포상금을 신청할 때 쓰는 임금채권보장법 별지 제12호 서식이다. 신고인 정보와 부정수급 내용, 포상금액을 한 장에 적는다.