요양기간연장, 병원변경, 추가상병, 재요양(산재 치료시 치료변경에 대한 산재보상)

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Sep 26, 2024 00:00

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1. 요양기간의 연장

산재 요양(치료) 기간을 연장하고자 하는 경우에는 산재보험 의료기관이 근로복지공단에 진료계획서를 제출하여 근로복지공단의 승인을 받아야 합니다.

의료시설 및 서비스

1) 진료계획서의 제출

진료계획서에는 산재 요양을 연장하고자 하는 산재근로자의 상병 상태 등 진료계획의 내용을 적어 3개월 단위로 하여 종전의 요양기간이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 합니다.

진료계획서에 기재할 내용

상병상태와 그 경과

진료내용 및 현재의 상태

요양기간을 연장할 의학적 필요성

향후 입원 통원 또는 취업치료 등 치료방법

향후 치료내용 및 치료예정기간

진료계획서는 원칙적으로 3개월 단위로 제출하여야 하며, 3개월 미만으로 제출한 경우 이후 치유 가능으로 간주되므로 3개월 이상 요양이 필요할 경우 3개월 단위로 제출하여야 합니다.

다만, 1년 이상의 요양이 필요한 진폐증, 이황화탄소중독증, 중추 신경계통의 마비로 중증요양상태등급에 해당되는 신체의 기능 마비를 초래하는 부상·질병, 직업성 암의 경우에는 1년 단위로 진료계획을 제출할 수 있습니다.

2) 진료계획의 심사와 결정

진료계획서가 제출되면 근로복지공단은 자문의사의 자문 또는 자문의사회의 심의를 거쳐 아래와 같은 방법으로 요양기간 연장을 결정합니다.

진료계획서상의 치료예정기간이 3개월 이내이면 신청한 치료예정기간의 범위 내에서 요양연장 기간을 인정

진료계획서상의 치료예정기간이 3개월을 초과하면 3개월의 범위 내에서 요양연장 기간을 인정.

다만, 치료예정기간이 3개월을 초과하고 4개월 이하인 경우로서 치료예정기간이 종료되는 때 또는 그 이전에 요양이 종결될 것으로 인정되면 신청한 치료예정기간을 요양연장 기간으로 인정.

근로복지공단은 산재근로자의 계속 치료의 필요성을 판단하기 위하여 특별진찰 등을 실시할 수 있습니다.

근로복지공단은 심의결과에 따라 치료예정기간과 치료방법의 변경 등 다음과 같은 진료계획 변경조치를 할 수 있습니다.

치료 종결 또는 치료예정기간의 단축

입원ㆍ통원 등 치료방법의 변경

산재보험 의료기관의 변경

그 밖의 진료계획 변경

2. 의료기관의 변경 요양(전원 요양)

산재로 요양(치료)중인 산재근로자는 어떠한 이유로 의료기관(병원)을 변경하고자 하는 경우에는 사전에 근로복지공단의 승인을 받은 후 의료기관을 변경할 수 있습니다.

의료기관 변경 요양은 근로복지공단이 산재근로자의 신청 사유 등을 확인하여 승인 여부를 결정하므로 응급진료 등 긴급한 경우를 제외하고는 반드시 사전에 승인을 받아야 합니다.

1) 의료기관 변경 요양을 할 수 있는 사유

요양 중인 산재보험 의료기관의 인력 또는 시설 등이 그 산재근로자의 전문적인 치료 또는 재활치료에 맞지 않아 다른 의료기관으로 변경하는 경우

생활근거지에서 요양하기 위하여 다른 의료기관으로 변경하는 경우

상급종합병원에서 전문적인 치료 후 다른 의료기관으로 변경하는 경우

집중재활치료를 목적으로 의료기관을 변경하는 경우(재활인증의료기관으로 변경)

작업능력강화훈련을 목적으로 의료기관을 변경하는 경우(직장복귀지원 의료기관으로 변경)

부득이한 사유로 근로복지공단 자문의사회의 심의를 거쳐 다른 의료기관으로 변경하는 경우

2) 의료기관 변경 요양의 신청과 처리

(1) 의료기관 변경요양 신청서 제출

의료기관 변경 요양을 신청하고자 하는 산재근로자는 의료기관 변경요양 신청서에 변경 사유를 표시하고, 옮기고자 하는 산재보험 의료기관을 명시하고, 의료기관 변경요양 소견서와 함께 신청 당시 요양 중인 의료기관 소재지를 관할하는 근로복지공단 지사(지역본부)에 제출하여야 합니다.

산재근로자는 사전에 변경하고자 하는 의료기관이 산재지정 의료기관인지 여부, 요양가능 여부 및 진료 과목 등을 확인한 후 의료기관 변경 신청을 하여야 합니다.

(2) 의료기관 변경시 요양소견서를 제출하지 않아도 되는 경우

아래와 같은 경우에는 요양소건서 없이 의료기관 변경요양 신청서만 작성하여 제출할 수 있습니다.

특별진찰 결과 전문적인 재활치료가 필요하여 재활인증 의료기관으로 변경하는 경우

직장복귀지원 특별진찰 결과 작업능력강화 훈련이 필요하여 직장복귀지원 의료기관으로 변경하는 경우

생활근거지에서 요양하기 위하여 다른 의료기관으로 변경하는 경우

(3) 의료기관 변경 요양의 처리

의료기관 변경요양 신청서가 접수되면 근로복지공단은 의료기관 변경 요양 사유에 대한 사실 관계 확인 등을 거쳐 의료기관 변경 요양 승인 여부를 결정합니다.

산재근로자가 의료기관 변경요양을 신청을 하더라도 근로복지공단은 의료기관 변경 사유에 해당하지 않는 경우에는 의료기관 변경이 승인하지 않을 수 있으며, 전문적인 치료 또는 재활치료에 맞지 않는 경우 다른 의료기관으로 의료기관을 변경할 수 있습니다

3. 추가상병시 요양급여

요양 중인 산재근로자가 당초의 업무상 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되거나 당초의 업무상 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생한 경우에는 추가로 요양급여를 신청할 수 있습니다.

1) 추가상병 요양급여 신청 사유

추가상병 요양급여를 신청할 수 있는 사유는 아래와 같은 부상과 질병이 발생한 경우에 해당합니다.

산재로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우

최초 요양 신청 당시 진단되지 않았거나, 누락된 상병이 추가로 발견되는 경우를 말합니다.

산재로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우

아래와 같은 요양 중의 사고에 의한 부상과 질병

요양급여와 관련하여 발생한 의료사고
요양 중인 산재보험 의료기관 내에서 요양과 관련하여 발생한 사고
치료를 위하여 거주지 또는 근무지에서 요양 중인 산재보험 의료기관으로 통원하는 과정에서 발생한 사고

다만, 산재 요양 신청의 원인이 된 부상이나 질병 발생 이전부터 가지고 있던 부상이나 질병(기존질환으로서 치료 기록이 있는 경우)은 추가상병으로 인정되지 않습니다.

의료시설 및 서비스

2) 추가상병 요양급여 처리 절차

추가상병 요양급여를 신청하려면 산재근로자가 추가상병 신청서와 함께 추가상병 소견서를 근로복지공단에 제출해야 합니다.

추가상병 요양급여 신청서가 접수되면 근로복지공단은 추가된 상병의 진단일, 발병원인, 재해경위 및 최초 승인상병과의 인과관계 여부에 대한 자문의사의 의학적 소견 또는 자문의사회의의 심의를 거쳐 추가상병 요양급여 인정 여부를 결정합니다.

3) 추가상병 요양급여의 효과

추가상병 요양급여 지급을 결정받으면, 추가상병 발견 후 요양급여 지급 결정 전까지 산재근로자가 추가된 부상 또는 질병으로 부득이하게 요양을 받고 부담한 요양비를 본인부담 치료비 지급 청구를 통해 근로복지공단으로부터 환급받을 수 있습니다.

추가상병 요양급여 지급을 결정받으면, 치료 종결 후 장해급여를 지급받을 때 기존의 부상 또는 질병에 대한 장해와 함께 추가된 질병 또는 부상에 대한 장해에 따른 장해등급 조정을 받을 수 있습니다.

4. 재요양

산재 치료 종결(치유) 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치료 당시보다 상태가 악화되어 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에는 다시 치료받기 위하여 재요양 신청을 할 수 있습니다.

1) 재요양의 요건

재요양은 업무상 부상 또는 질병에 대해 요양급여를 받은 경우로서 다음의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정됩니다.

치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 의학적으로 인과관계가 있을 것

재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 산재근로자의 나이나 그 밖에 업무 외의 개인적 사유로 악화된 경우가 아닐 것

재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양을 통해 호전되는 등 치료효과를 기대할 수 있다는 의학적 소견이 있을 것

재요양으로 신체 내 고정물 제거를 위해 수술하거나 의지 장착을 위해 재수술하는 경우 포함

2) 재요양의 신청과 결정

재요양을 신청하려면 재요양신청서와 함께 아래와 같은 첨부서류를 근로복지공단(마지막으로 요양했던 의료기관 또는 사업장 소재지를 관할하는 근로복지공단)에 제출해야 합니다.

의료기관의 재요양소견서

재요양소견서를 제출할 수 없는 사정이 있는 경우에는 재요양의 대상이 되는 상병, 치료기간, 재요양 사유 등이 명시된 진단(소견)서를 첨부하여 제출할 수 있습니다.

재요양을 신청하기 전에 사업주(회사) 또는 제3자 등으로부터 보상금 또는 배상금(산재 보험급여에 상당하는 금품)을 받았는지 여부를 확인할 수 있는 첨부서류

보상금 또는 배상금을 받은 경우 : 그 금품의 명세 및 금액을 확인할 수 있는 합의서, 판결문(또는 결정문), 영수증 등의 서류
보상금 또는 배상금을 받지 않은 경우 : 재요양신청서의 '보상금 또는 배상금을 받지 않았음' 확인란에 선택 체크(또는 별도의 확인서 제출)

재요양신청서(요양급여신청서)가 접수되면 근로복지공단은 상병상태와 재요양 요건 해당여부에 대해 자문의사의 의학적 소견 또는 자문의사회의의 심의를 거쳐 재요양 승인 여부를 결정합니다.

3) 재요양에 따른 다른 산재보상

(1) 본인부담 치료비와 요양급여

재요양 승인을 결정받으면, 종전 치료종결 후 재요양 결정 전까지 산재근로자가 부득이하게 요양을 받고 부담한 요양비를 본인부담 치료비 지급 청구를 통해 근로복지공단으로부터 환급받을 수 있으며, 재요양 결정 이후에는 근로복지공단의 부담으로 요양급여를 받습니다.

(2) 휴업급여

재요양 기간에는 재요양 당시(재요양이 필요하다고 진단을 받은 날)의 임금을 기준으로 평균임금 70%를 1일당 휴업급여로 지급받습니다.

만약 재요양 당시 1일당 휴업급여 지급액이 최저임금액보다 적거나 재요양 당시 평균임금 산정의 대상이 되는 임금이 없으면 최저임금액을 1일당 휴업급여로 합니다.

재요양 중의 휴업급여 자세히 보기

(3) 상병보상연금

재요양을 시작한 지 2년이 지난 후에 상병보상연금 수급 요건을 모두 갖춘 경우에는 휴업급여 대신 중증요양상태 등급에 따른 상병보상연금을 지급받을 수 있습니다.

(4) 장해급여

재요양 기간 중의 장해보상연금

이미 장해보상연금을 지급받고 있던 중 재요양을 받는 경우에는 이미 지급받고 있던 장해보상연금 지급이 정지되지 않고 계속해서 지급받을 수 있습니다. 따라서 재요양 기간 중에는 이미 지급받고 있던 장해보상연금과 함께 재요양에 따른 휴업급여를 동시에 지급받을 수 있습니다.

다만, 재요양 기간 중에 지급되는 휴업급여에서 일부는 감액될 수 있습니다.

재요양 종료 후 장해급여 수령시 평균임금

재요양을 받고 치유된 후에는 장해상태에 따라 장해등급을 결정받고 장해급여를 지급받을 수 있는데, 이 경우 장해급여의 기준이 되는 평균임금은 최초 산재 발생 당시의 임금을 기준으로 하는 평균임금이 적용됩니다. 다만 최초 산재 발생 당시와 재요양 종료 후의 기간이 상당한 간격에 있다면, 최초 산재 발생 당시의 임금을 기준으로 하는 평균임금에 산재보험법에서 정한 임금상승률을 적용한 평균임금으로 장해급여를 지급받습니다.

재요양 종료후 장해급여의 조정

장해상태가 종전과 비교하여 악화된 경우 : 악화된 장해등급과 종전의 장해등급 사이의 차액분을 장해급여(연금 또는 일시금)으로 지급받을 수 있습니다.

장해상태가 종전과 비교하여 호전된 경우 : 장해보상연금을 지급받고 있는 경우로서 호전 당시 장해일시금의 지급일수가 이미 지급한 장해보상연금의 지급일수보다 더 많은 경우에만 장해급여를 지급합니다.

(5) 간병급여

산재 요양 종결 후 간병급여를 지급받던 산재근로자가 재요양을 받는 경우 그 재요양 기간 중에는 간병급여를 지급하지 않는다. 재요양 기간 중 간병이 필요하다면 간병료 지원을 받을 수 있기 때문입니다.

다운로드

(요양기간 연장)진료계획서.hwp

의료기관 변경요양 신청서 및 변경요양 소견서.hwp

추가상병 신청서 및 추가상병 소견서.hwp

재요양 신청서 및 재요양 소견서.hwp