이미 지급한 대지급금이나 융자금을 다시 거둬들일 때 대상자에게 보내는 통지서다. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지급받은 금액에는 추가 징수액을 더해 통지한다. 임금채권보장법에 따른 별지 제10호 서식으로, 근로복지공단이 발급한다.
서식 구성
- 대지급금·융자금 구분 표시
- 환수 및 추가 징수 대상자 성명
- 생년월일
- 주소
- 대지급금·융자금 지급액
- 거짓이나 부정한 방법으로 지급받은 금액 또는 잘못 지급된 금액
- 환수 금액
- 추가 징수 금액
- 납부해야 할 금액
- 환수 및 추가 징수 사유
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