퇴직 근로자가 사업주의 사실상 도산을 인정받기 위해 지방고용노동청(지청)장에게 제출하는 서식이다. 「임금채권보장법 시행령」 제5조제1항과 「임금채권보장법 시행규칙」 제2조제1항에 따라 신청한다. 도산등사실인정을 받으면 체불된 임금·퇴직급여 등을 대지급금으로 청구할 수 있다. 처리기간은 30일이다.
서식 구성
- 신청인 성명, 주민등록번호, 전화번호, 전자우편주소, 주소
- 퇴직한 날(마지막으로 근무한 날)
- 체불액 — 총액, 임금, 휴업수당, 출산전후휴가 기간 중 급여, 퇴직급여등
- 대상 사업주 사업장명, 사업의 종류, 성명(법인은 대표자 성명), 사업자등록번호
- 상시근로자수(300명 이하/300명 초과), 전화번호, 소재지(본사/사업장)
- 사업 활동 현황 — 사업개시일, 사업정지일
- 사업주의 소재파악 여부
- 재판상 도산의 신청 여부
- 대지급금 관련업무 지원 공인노무사 지정 신청 여부
- 신청인·대리인 서명
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- 작성자:INSA TEAM
- URL:https://insa.team/article/%EB%8F%84%EC%82%B0%EB%93%B1%EC%82%AC%EC%8B%A4%EC%9D%B8%EC%A0%95-%EC%8B%A0%EC%B2%AD%EC%84%9C
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