임금채권보장법에 따라 근로자가 지급받지 못한 임금과 퇴직급여의 간이대지급금을 근로복지공단에 청구할 때 쓰는 서식이다. 서식 상단에 처리기간은 14일로 적혀 있다. 청구인 정보와 지급받지 못한 임금등의 금액, 입금받을 계좌, 대상 사업주를 적어 제출한다.
서식 구성
- 청구인 성명, 주민등록번호
- 주소, 전자우편주소
- 근무기간
- 청구 구분(퇴직자 대지급금 청구, 재직자 대지급금 청구, 판결문에 따른 청구, 체불 임금등 사업주 확인서에 따른 청구)
- 지급받지 못한 임금등의 총 확정금액
- 사업주나 퇴직연금기관 등으로부터 지급받은 금액
- 지급청구일 현재 지급받지 못한 임금등의 금액(최종 3개월분 임금, 최종 3년간의 퇴직급여)
- 지급받아야 할 대지급금
- 결정 시 희망하는 통지 방법
- 입금의뢰(입금은행, 예금주, 거래은행, 입금계좌)
- 대상 사업주(사업장명, 대표자 성명, 소재지)
- 청구인, 대리인 서명란
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- 작성자:INSA TEAM
- URL:https://insa.team/article/%EA%B0%84%EC%9D%B4%EB%8C%80%EC%A7%80%EA%B8%89%EA%B8%88-%EC%A7%80%EA%B8%89%EC%B2%AD%EA%B5%AC%EC%84%9C
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