산재 요양급여와 본인부담 치료비 환급 기준

산재 요양급여의 기본 개념

산재 요양급여는 업무상 이유로 부상(출퇴근재해 포함)을 당하거나 질병에 걸려 근로복지공단으로부터 업무상 재해 승인(산재 인정)을 받은 산재근로자가 산재 의료기관에서 치료(요양)를 받을 수 있도록 지원하는 보험급여입니다.

요양급여에는 진료비, 검사비, 약제비, 처치비, 수술비, 입원비 등 직접적인 병원비뿐 아니라 보조기 비용, 재활치료비, 간병비, 교통비 등 의료기관 치료(요양)에 소요되는 제반 비용이 포함됩니다.

요양비는 산재 요양급여 중 산재근로자 본인이 부담한 자비 치료비를 산재근로자에게 지급(환급)해주는 비용을 말합니다.

요양급여란?

산재를 당한 근로자의 치료를 위해 산재보험법에 따라 근로복지공단이 부담하는 비용입니다. 구체적으로는 진료비(치료비), 간병비, 교통비(이송비), 보조기 비용 등이 해당합니다.

요양급여의 지급요건

요양급여를 지급받기 위해서는 산재보험법의 적용을 받는 근로자가 업무상 부상 또는 질병으로 4일 이상의 치료(요양)을 받아야 합니다.

업무상 부상 또는 질병일 것

산재보험법이 적용되는 사업장의 근로자일 것

부상 또는 질병이 4일 이상의 요양을 요할 것

요양급여의 내용

요양급여란 산재근로자의 치료를 위해 필요한 아래의 요양활동에 소요된 비용을 말합니다.

진찰 및 검사

약제 또는 진료재료와 의지(義肢), 그 밖의 보조기의 지급

처치, 수술, 그 밖의 치료

재활치료

입원

간호 및 간병

이송

요양급여의 지급 방식

산재 의료기관에 직접 지급

일반적으로 산재 승인 후 산재근로자가 산재보험 지정 의료기관에서 요양하면, 근로복지공단은 그 산재근로자가 치유될 때까지 소요되는 비용 일체를 산재근로자에게 부담시키지 않고 산재보험 지정 의료기관에 직접 지급합니다.

통상적으로 산재보험 지정 의료기관이 근로복지공단에 직접 청구하여 수령합니다.

산재근로자에게 본인부담 치료비 지급

산재 발생 후 근로복지공단이 산재 승인을 하기까지는 어느 정도 시간이 소요됩니다. 따라서 최초 산재 발생 후 근로복지공단의 산재 승인 이전 기간의 치료비를 산재근로자 본인이 부담하는 경우가 대부분입니다.

이 경우 차후에 근로복지공단으로부터 산재가 승인되면 산재근로자 본인이 부담한 병원 치료비(요양비)를 돌려달라고 근로복지공단에 신청하여 환급받을 수 있습니다. 이를 본인부담 치료비 지급이라고 합니다.

요양급여의 비용 인정 기준

산재근로자에 대한 요양급여의 범위 및 비용 산정은 건강보험 요양급여 기준을 따릅니다.(산재보험법 시행규칙 제10조)

다만, 일부 요양비용 항목(치과보철료, 의지 및 보조기장착료, 식대, MRI촬영료, 초음파검사료 등)에 대해서는 노동부가 고시한 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 건강보험 요양급여 기준과 다르게 적용되기도 하고, 산재보험에서 추가로 인정하기도 합니다.

건강보험과 다르게 적용하는 요양급여

기본진료료(입원료, 의약품관리료), 검사료(신경인지기능검사, 관절가동범위검사, 초음파검사), MRI(1회 인정을 원칙으로 하며, 다만 장해확인, 상병상태가 호전 또는 악화되어 진료방향을 결정하기 위한 경우, 수술 후 상병상태 확인을 위한 경우 등은 추가 인정), 이학요업료(기본물리치료, 단순물리치료, 전문재활치료, 기립경사훈련), 치의과보철료, 응급의료수가, 산소치료, 장애인보조기기(보청기)

산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여

치과보철, 재활보조기구, 보험급여청구서 확인 및 진단서 발급수수료, 화상환자에게 인정하는 약제 및 치료재료, 재활보조기구 처방 및 검수료, 이송료, 치료보조기구, 한방 첩약 및 탕전료, 전신해부에 따른 비용, 재활치료료, 냉각부하검사료, 처치료, 예방접종비용

요양급여 범위에서 제외되는 사항

요양급여 범위에서 제외되는 비급여 대상은 다음과 같습니다.

업무상 부상 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약

건강보험 요양급여 기준에서 정한 비급여 대상 진료항목과 비용(산재보험 요양급여 산정기준 제2조 및 제3조제1항의 규정에서 정하지 않은 요양급여)

상급병실 사용료. 다만, 아래의 경우에는 요양급여 범위에 포함함.

상급병실 사용료가 인정되는 경우

종합병원 이상에서 요양하는 경우로서 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이하게 특실을 제외한 상급병실(1인실, 특실)을 사용하는 경우에는 7일의 범위에서 인정(다만, 1인실 또는 특실 사용 중 그 차급 또는 일반병실이 있음에도 병실을 옮기지 않은 경우에는 불인정).

증상이 위중하여 절대 안정이 필요하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하면서 수시로 적절한 조치를 해야 할 필요가 있다고 인정되지만, 중환자실·격리실 등 집중치료실이 없거나 여유 병상이 없어 불가피하게 상급병실(1인실, 특실)을 사용한 경우.

본인부담 치료비와 요양비 지급

산재 지정 의료기관에서 요양을 받은 경우

산재 지정 의료기관에서 요양을 받은 경우 다음의 본인부담 치료비가 요양비 지급 대상이 될 수 있습니다.

근로복지공단이 산재 승인을 하기 전에 산재근로자가 자기 부담으로 산재 치료를 받은 경우의 요양비

근로복지공단이 추가상병 또는 재요양 승인을 하기 전에 산재근로자가 추가상병 또는 재요양으로 부득이하게 자기 부담으로 요양을 받은 경우의 요양비

근로복지공단이 요양급여 지급 결정 당시에 요양을 담당하고 있는 산재 지정 의료기관 이외의 다른 의료기관에서 응급진료를 받고 산재근로자가 부담한 요양비

회사의 산재보험 미가입 기간 중에 발생한 재해로 인해 산재근로자가 자비 부담으로 치료를 받은 경우의 요양비

병원 이용을 위한 교통비(이송료), 간병료, 보조기 비용 등을 산재 지정 의료기관이 부담하지 않고 산재근로자가 부담한 경우

산재 비지정 의료기관에서 요양을 받은 경우

산재 비지정 의료기관에서 요양을 받은 경우에도 다음 사유가 있으면 요양비 지급 대상이 될 수 있습니다.

산재가 발생한 장소 인근에 산재보험 의료기관이 없는 경우

산재근로자의 상병 증상으로 보아 산재보험 의료기관이 구비하지 못한 특수한 의료시설 또는 기술을 요하는 경우

응급치료 등 긴급하게 치료를 해야 할 필요성이 있다고 인정되는 경우

기타 이에 준하는 사정으로 부득이 치료를 받은 경우

본인부담 치료비 신청 방법

산재근로자가 자기 부담으로 치료비(요양비)를 의료기관에 지급한 경우 그 비용을 청구하기 위해서는 본인부담 치료비청구서와 함께 영수증, 병원비의 경우 진료비 상세내역서, 약국 약제비의 경우 처방전 등을 첨부하여 근로복지공단에 제출해야 합니다.

다만, 근로복지공단은 모든 본인부담 치료비(치료비)를 지급하는 것은 아니며, 산재보험 요양급여 범위에서 제외되는 비급여 대상 치료비(요양비)는 지급되지 않을 수 있습니다.

간병료 지급 기준과 신청

간병을 받을 수 있는 사람

요양급여의 대상이 되는 간병은 간병이 필요하다는 의학적 소견이 있는 다음의 사람에 대하여 인정됩니다.(다만, 중환지살이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에는 간병료를 지급하지 않습니다.)

두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람

두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람

신체 표면 면적의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람

골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

하반신 마비 등으로 배뇨ㆍ배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람

업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

그 밖에 부상ㆍ질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람

간병을 할 수 있는 사람과 간병료

병원에서 간병을 제공하지 않아 산재근로자가 간병인을 지정하여 간병을 받는 경우 간병을 할 수 있는 사람은 제한되며, 간병료는 차등 지급됩니다.

간병료 신청 방법

간병료를 지급받으려면 간병료 청구서와 의료기관이 작성한 소견서를 작성하여 근로복지공단에 제출해야 합니다. 전문간병인에 대한 간병료를 신청하는 경우에는 전문간병인의 자격증 및 수료증, 영수증(가족의 경우 제외), 상병상태 확인이 가능한 기록지(진료기록, 간호기록) 등을 함께 제출해야 합니다.

근로복지공단이 간병료 지급을 결정하면 산재보험 간병료 지급기준 고시에서 정한 간병료를 지급합니다.

이송비 지급 기준과 신청

이송의 범위

이송은 산재근로자의 치료를 위해 병원으로 후송, 이동, 통원, 퇴원하는 것을 말합니다. 구체적인 이송의 내용은 다음과 같습니다.

재해현장에서 병원까지의 이송(재해 발생 당시의 구급차 등을 이용한 경우)

공단의 통보 또는 주치의사의 소견에 의한 병원까지의 이송 및 병원을 변경하기 위한 이송

재요양을 위하여 자택 등으로부터 병원에 수용하기 위한 이송

주치의사의 소견에 의한 퇴원 및 통원

퇴원과 통원이 이송으로 인정되는 경우

병원과 산재근로자의 거주지(근무처를 포함)의 거리가 편도로 1km 이상인 경우

1Km 미만이더라도 상병상태로 보아 교통수단을 이용하지 아니하고는 퇴원 및 통원이 불가능한 경우

이송비 기준

요양급여로 인정되는 이송비 금액의 세부 기준 및 금액은 산재보험 요양급여 산정기준에서 정한 바에 따릅니다.

이송비 신청 방법

이송비를 지급받으려면 이송비 청구서와 의료기관이 작성한 소견서를 작성하여 근로복지공단에 제출해야 합니다. 또한 이송비 영수증(버스 전철 등 사실상 영수증 발급이 불가능한 경우에는 제외), 이송경로내역서, 병원의 통원요양사실 확인서 등을 함께 제출해야 합니다.

요양급여 신청과 산재 인정 절차

요양급여 신청 방법

산재근로자가 최초로 요양급여를 신청할 때는 근로복지공단에 다음의 서류를 제출해야 합니다. 산재근로자를 진료한 산재 지정 병원이 그 산재근로자의 동의(요양급여신청서에 요양급여 신청 대행에 대한 서명 또는 날인)를 받은 경우에는 산재 지정 병원이 산재근로자를 대신하여 요양급여신청서 제출을 대행할 수 있습니다.

요양급여신청서

의사의 요양급여신청 소견서

만약, 뇌혈관 질병 또는 심장 질병과 관련 산재인 경우에는 업무상질병 전문소견서(뇌심혈관계질병), 허리부위·어깨부위 근골격계질병이면 업무상질병 전문소견서(근골격계질병)를 제출해야 합니다.

만약, 의사의 요양급여신청 소견서를 제출할 수 없는 사정이 있는 경우에는 신청 대상이 되는 상병과 치료기간 등이 명시된 진단서 또는 소견서를 제출할 수 있습니다.

요양급여 신청 절차

요양급여신청서와 소견서를 준비합니다

최초 요양급여 신청 시 산재근로자는 요양급여신청서와 의사의 요양급여신청 소견서를 준비합니다. 필요한 경우 업무상질병 전문소견서 또는 진단서·소견서를 제출할 수 있습니다.

근로복지공단에 신청서를 제출합니다

산재근로자가 직접 근로복지공단에 제출하거나, 산재 지정 병원이 산재근로자의 동의를 받아 제출을 대행할 수 있습니다.

회사 의견과 관련 자료가 제출됩니다

요양급여신청서가 접수되면 근로복지공단은 접수 사실을 산재근로자의 소속 회사에 알리고 산재근로자의 요양급여 신청에 대한 회사 의견을 듣습니다. 회사는 의견을 제출하거나 의견이 없음을 통보할 수 있고, 평균임금 산정을 위해 근로계약서, 출근부·임금대장(4개월), 상여금대장(1년치) 등을 제출합니다.

근로복지공단이 산재 인정 여부를 결정합니다

근로복지공단은 재해 유형에 따라 조사와 자문, 심의 절차를 거쳐 요양급여 지급 여부(산재 인정 여부)를 결정합니다.

해고와 불이익 금지, 소멸시효

사업주는 근로자가 요양급여 신청 등 산재보험의 각종 보험급여를 신청한 것을 이유로 근로자를 해고하거나 그 밖에 불이익한 처우를 할 수 없습니다.(산재보험법 제111조의2) 이를 위반하는 경우 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처해집니다.

요양급여 청구권은 요양을 받은 날의 다음날부터 3년간 행사하지 않으면 시효가 완성되어 소멸됩니다. 다만 소멸시효는 요양급여 신청을 하면 중단되므로, 오래 전에 발생한 업무상 사고나 질병인 경우라도 3년 이내에 요양급여를 신청하여 산재 승인을 받으면 산재보상을 받을 수 있습니다.

요양급여 신청 사실의 통보

요양급여신청서가 접수되면 근로복지공단은 접수 사실을 산재근로자의 소속 회사에 알리고 산재근로자의 요양급여 신청에 대한 회사 의견을 듣습니다.

산재근로자의 요양급여 신청 사실에 대해 회사는 다음과 같은 조치를 할 수 있습니다.

산재근로자의 요양급여 신청에 대하여 의견(선택)

의견이 있는 경우: 서면 또는 전화로 의견 제출

의견이 없는 경우: 전화로 의견이 없음 통보

회사의 의견과 별도로 평균임금 산정을 위해 근로계약서, 출근부·임금대장(4개월), 상여금대장(1년치) 등의 제출(필수)

요양급여 지급 여부 결정

요양급여 신청서가 접수되면 근로복지공단은 질병인 경우 기초조사와 추가조사, 전문조사, 업무관련성 특별진찰 등을 거쳐 업무상질병판정위원회에 심의를 의뢰하여 그 결과에 따라 요양급여 지급 여부(산재 인정 여부)를 결정합니다.

사고와 출퇴근재해인 경우 기본 재해조사(출퇴근재해인 경우 출퇴근재해조사 추가)와 의학자문을 거쳐 요양급여 지급 여부(산재 인정 여부)를 결정합니다.

자주 묻는 질문

산재 승인 전에 직접 낸 치료비도 돌려받을 수 있나요?

근로복지공단이 산재 승인을 하기 전에 산재근로자가 자기 부담으로 산재 치료를 받은 경우에는 산재 승인 후 본인부담 치료비(요양비) 지급을 신청할 수 있습니다.

모든 본인부담 치료비가 지급되나요?

근로복지공단은 모든 본인부담 치료비를 지급하는 것은 아닙니다. 산재보험 요양급여 범위에서 제외되는 비급여 대상 치료비는 지급되지 않을 수 있습니다.

산재 신청을 했다는 이유로 해고할 수 있나요?

사업주는 근로자가 요양급여 신청 등 산재보험의 각종 보험급여를 신청한 것을 이유로 근로자를 해고하거나 그 밖에 불이익한 처우를 할 수 없습니다.